儿科护理笔记总结(精选5篇)
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儿科护理笔记总结范文第1篇
中图分类号 R473.72 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）29-0086-02
Cause Analysis and Prevention Strategies on 30 Cases of Neonatal Care Incidents/ZHOU Yan，LIU Jing-fang.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（29）：86-87
【Abstract】 Objective： To analyze the causes of 30 neonatal care 30 cases at our hospital and summarize the relevant preventive strategies.Method： Time of occurrence， the specific classification， nurse working time， bed utilization ratio and the causes were retrospectively analyzed and summarized adverse events preventive strategies based on the 30 cases of adverse events at our hospital.Result： 63.33 % of neonatal adverse events occurred at 10∶00-16∶00， significantly higher than any other time periods（P
【Key words】 Neonatology； Adverse event； Reasons； Prevention strategies
First-author’s address： The People’s Hospital of the Xinjiang Uyghur Autonomous Region，Urumqi 830001，China
护理中突然出现的所有计划之外、未曾预计到、不为人所希望的事件，均被称作护理不良事件，此类事件的出现既会加剧患者的痛苦，造成组织气管功能障碍，还会使护患关系受到损害[1]。在医院的新生儿科中，由于作为护理对象的患儿语言表达与沟通能力较弱，且其各组织气管相对较为脆弱，护理中尤其容易出现不良事件[2]。因此，医院护理人员做好对于不良事件发生诱因的调查，掌握不良事件发生的特征，采取有效防范策略，对新生儿科中的护理工作加以完善，以提高临床护理的安全性，极为必要。笔者所在医院以新生儿科中发生的30例护理不良事件作为对象，回顾分析各项临床资料，总结了不良事件出现的原因及此类事件的防范策略，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究所选择的30例护理不良事件，为笔者所在医院新生儿科在2010年7月-2012年7月间统计的事件，其中，早产患儿为23例，足月患儿为7例。此次事件共涉及30名护理人员，主管护师、护师、护士、实习生分别为9名、6名、11名、4名。
1.2 方法
以回顾分析方法对30例不良事件进行调查，将事件进行详细的归类，统计每一例不良事件的发生时间、发生原因、负责护士的工作年限以及患儿床位使用率等资料。归纳各类所得数据，对各项数据实施统计学比较，掌握与护理不良事件具有明显相关性的关键因素。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 发生时间
30例事件中19例（63.33%）发生于10∶00～16∶00，7例（23.33%）发生于16∶00～24∶00，4例（13.33%）发生于24∶00～第2天10∶00。10∶00～16∶00间发生率明显高于其他两个时间段的发生率，比较差异均有统计学意义（P
2.2 具体分类
30例不良事件经分类统计，皮肤损伤占30.00%，PICC管堵塞和意外拔管均占13.33%，信息记录失误占6.67%，输液外渗占16.67%，设备故障占3.33%，核心制度未落实占16.67%。其中，皮肤损伤事件的发生率（30.00%）显著高于其他各类事件的发生率，比较差异均有统计学意义（P
2.3 护士工作年限
30例事件中，18例（60.00%）事件发生于工作年限10年的护士。工作年限
2.4 床位使用率
30例事件中4例（13.33%）床位使用率为82.00%～95.00%，7例（23.33%）为95.00%～100%，19例（63.33%）为100%。床位使用率为100%的患者不良事件发生率明显高于其他患者，差异均有统计学意义（P
2.5 发生原因
30例不良事件的具体发生原因，查对工作落实不足的百分比为43.33%，责任心缺乏的百分比为13.33%，专业能力不足为6.67%，评估缺失占23.33%，违反操作规章占10.00%，其中查对工作落实不足与其他原因比较明显较高，差异均有统计学意义（P
3 讨论
当今时代，随着以患者为本的理念在医院护理工作中的落实深度不断增加，社会各界人士对于新生儿科优质护理的要求及期望值日益提升，护理人员全方位着力，以提高护理工作的优化程度，成为新时期护理工作的重要内容[3]。而安全问题作为我国医疗卫生系统关注的重点问题，尤为受到医院中管理人员的重视，因此，护理人员了解不良事件发生的相关原因与特点，努力做好对于护理中不良事件的防范，做好对新生儿科患儿的安全护理极其必要[4]。
笔者所在医院此次选择新生儿科中发生的30例护理不良事件进行回顾分析，在发生原因方面得出了如下结论：（1）不良事件多出现于10∶00～16∶00，总发生率达63.33%，明显高于其他时段。这是由于这一时段各项治疗、护理工作的操作活动相对较多，且比较集中而造成。此外，16∶00～24∶00、24∶00～第2天10∶00也可能出现不良事件，应加强夜间巡护。（2）在各类不良事件中，皮肤损伤类事件的发生率（30.33%）最高，与其他各类事件的发生率存在显著差异。这与新生儿的皮肤嫩、屏障功能弱，治疗时常需要裸露身体某部分，具有一定关系[5]。PICC管堵塞、意外拔管、信息记录失误、输液外渗、设备故障、核心制度未落实等也事件也可能发生。（3）工作年限
儿科护理笔记总结范文第2篇
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.041 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）14-0076-02
儿科门诊收治的患儿通常年龄较小，普遍为出生几个月至十岁左右，所需护理服务相对较为精细。儿科门诊输液室日常收治患儿人数较多，对医院护理水平要求相对其他科室较高。由于患儿年龄较小，身体发育程度较低，在输液过程中常存在输液困难且对医护人员有抗拒心理等情况，容易造成注射失败，加之患儿家属过度疲劳，情绪不稳定，常会造成对医院的不满，严重过激者甚至引起医疗纠纷[1]。因此提高护理服务水平，策划优质护理服务流程，构建人文关怀式护理服务尤为重要，是笔者所在医院完善医疗水平的重要举措，且在实际应用中取得了良好效果。具体内容包括做好诊前的组织工作、减轻患儿及家属的焦虑、随时观察病情变化、预防交互感染、提供健康教育、防止发生医疗差错等。在本次研究中，对实施优质护理服务的儿科门诊输液室患儿家属满意度影响进行分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2014年10月-2015年10月儿科门诊收治的400例患儿，随机分为对照组和研究组，各200例。其中研究组男152例，女48例；年龄2个月～9岁，平均（4.1±0.6）岁；
对照组男146例，女54例，年龄1个月～9岁，平均（3.8±0.5）岁。两组患儿性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用常规护理，如询问病史及家族病史、全面体检、卫生管理、告知输液相关事宜等[2]。
1.2.2 研究组 研究组在常规护理的基础上采用优质护理服务，具体措施有卫生管理、饮食指导、心理健康沟通、输液后护理及指导。患儿及其家属就诊时，医护人员保持良好态度，妥善安置床单元，同时向患儿家属告知病区环境、呼叫铃的使用、作息时间及其他相关事宜。主动了解患儿症状，加强彼此沟通[3-5]。加强医患之间的心理健康沟通，及时了解患儿生理心理变化，适当安抚患儿情绪，待患儿情绪稳定时进行输液，保证输液室环境适宜，输液过程中频繁询问患儿有无不适症状，观察并记录注射部位是否出现红肿、皮疹等过敏症状，及时进行医疗处理。输液结束后，告知患儿家属相关注意事项，普及健康知识，态度温和，构建人文关怀式护理服务流程。
1.3 观察指标及评价标准
观察并记录静脉注射的成功率与失败率，患儿家属对护理服务的满意率，满意程度的调查方式采用本院自制的满意率答题问卷。总满意率=（满意例数+一般例数）/总例数×100%[6]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件进行数据结果分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患儿家属对护理服务的满意程度比较
研究组患儿家属对护理服务的满意率与对照组满意率分别为99.0%、87.5%，差异有统计学意义（P
2.2 两组患儿静脉注射成功率与失败率比较
研究组与对照组患儿静脉注射成功率分别为98.0%、79.0%；失败率分别为2.0%、21.0%，差异均有统计学意义（P
3 讨论
儿科护理笔记总结范文第3篇
【关键词】关键环节；护理管理；儿科；护理质量；加强
强化关键环节指的是在日常护理管理工作中，明确护理工作中的关键环节，作为强化的重点，科室内管理人员探讨优化关键环节的方法及策略，监督实施效果，最终达到提高护理质量的目的[1]。其中关键环节是各项护理管理措施实施的核心，因此工作中需先识别护理工作的的关键关节，掌握护理工作的重点[2]。科室管理人员探讨解决方案，并制定具有针对性的解决方案，在制定方案过程中，需充分考虑潜在护理工作安全隐患，制定防范策略，避免护理不规范及护理风险事件的发生[3]。儿科患者年龄均较小，护理工作中更需加强关键环节，以切实保障患者的安全，及早消除安全隐患，避免护理差错事件发生[4]。笔者所在科室为提高儿科护理质量，自2016年7月起，实施了强化关键环节护理，本次研究选取笔者所在科室2016年1-12月诊治的112例患者作为研究对象，进一步探讨了强化关键环节管理对提升儿科护理质量的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取笔者所在科室2016年1-12月诊治的112例患者作为研究对象，以入院先后顺序，将患者分为试验组及对照组，对照组为2016年1-6月接诊的56例患者，试验组为2016年7-12月收治的56例患者，试验组男31例，女25例，年龄5个月~12岁，平均(6.74±2.13)岁；住院时间3~25d，平均(11.35±2.62)d。对照组男29例，女27例，年龄7个月~11岁，平均(6.43±2.47)岁；住院时间5~24d，平均(11.87±2.46)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。笔者所在科室共有20名护理人员，年龄19~54岁，平均(34.73±2.52)岁，学历：中专4名，大专13名，本科3名；4名工作年限在3年内，10名工作年限3~10年，3名工作年限10~20年，3名工作年限20年以上。实施强化关键环节管理前后，均为同一组护理人员。
1.2方法
对照组均采用常规管理方法对儿科护理工作进行管理，试验组在对照组护理基础上，强化关键环节管理，具体方法如下。
1.2.1强化儿科护理中患者转院、转科交接环节
护理人员在接诊转院、转科室的患者时，需先做好准备工作，包括对病房、床位的准备，床单、被褥等生活备品的准备等，并通知医生准备接诊。接收上一科室或门诊的病历资料，询问转运护士患者基本信息、治疗方法、治疗效果及目前病情等，将重要信息记录在转接卡上，再次核对患者情况及注意事项，确认无误后，将患者送入病房。
1.2.2强化儿科护理中对患者的管理
开展护理服务时，需了解患者的具体情况，掌握患者的病情或心理特点，并实施个体化护理，例如在护理存在病情危重、易感染等情况的患者时，需进行侧重护理，在制定护理方案时，也需考虑患者的患病特点，如心理状态不佳的患者可加强心理护理，病情危重的患者需加强体征、病情监测，易感染患者需加强防护措施[5]。从而使得护理方案更加高效、科学。每日评估患者的护理风险等级，制定应急预案，并进行详细的记录。
1.2.3关键时段、时期加强护理力度
护理工作中，易出现特殊的薄弱时间段，如高峰期、节假日、夜班等，这些时期的特点是易出现护理差错，因此需抓住这些时间段特点，进行有效的护理管理。护理管理人员在充分了解这些特殊时间段的特点同时，结合临床护理经验，分析有可能出现的护理风险，并制定合理的应对策略[6]。如采用弹性排班制度的方法，结合工作实际，使排班制度更加科学、高效。实施分层次管理制度，并加强监督。每组护士均需分配主管护师或护师等经验丰富的护理人员，指导护理人员工作，并可及时纠正其不规范护理方法。
1.2.4完善护理制度，定期监督考核
定期组织护理人员进行科室内护理方法及护理操作学习，纠正不规范操作，学习科室内常见疾病的常规护理及急救护理，定期组织考核。完善科室内各操作流程及操作规范，保证护理工作有序进行[7]。如为患者进行静脉穿刺前，必须加强护理服务中的查对制度，核对输液卡信息与患者信息是否一致，采用呼叫患者姓名、手腕带及与家属核对方式，进行三方确定，以确保穿刺准确。在执行医嘱时，不能盲目予以执行，需结合药理知识及临床静脉输注用药经验，判断静脉输注医嘱的合理性，确定无误后予以执行。
1.3观察指标及评价标准
本次研究需观察的指标包括：(1)护理质量；(2)护理满意度：患者出院前采用护理满意度调查问卷调研患者对护理工作的满意度，问卷满分为100分，评分≥90分，则认为患者对护理工作满意；(3)护理风险事件发生情况；(4)护理不规范事件发生情况。护理质量评价标准：采用《儿科护理质量考核标准》对强化关键环节管理实施后的护理质量进行评价，考核项目包括：护理管理、安全管理、工作管理、消毒隔离等，总分为100分，每周考核1次，1个月后取平均值作为护理质量评分[8]。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以(x-±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组护理质量及护理满意度比较
试验组护理质量及患者对护理工作总满意率(94.64%)明显高于对照组护理质量及患者对护理工作总满意率(73.21%)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组护理风险事件及护理不规范事件发生情况比较
试验组发生护理风险事件0例，护理不规范事件2例，不良事件总发生率为3.57%；对照组发生护理风险事件3例，护理不规范事件5例，不良事件总发生率为14.29%。试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
医院的医疗水平及护理质量是提升医院整体水平的重要基础，因此，只有在护理管理工作中，不断采取有效措施，提高护理人员素质，加强护理关键环节管理，才能达到提高护理质量的目的[9]。此外护理过程还取决于管理人员的管理水平，因此也需不断组织护理管理人员培训，提高管理水平。强化管理护理关键环节，管理内容需涉及护理全程，并根据实际情况，制定有效的管理策略[10]。儿科患者的年龄均较小，体内防御机制尚未完全发育成熟，对疾病的抵抗力较差，在护理工作中存在着较多的护理安全隐患，如护理机制不到位，护理管理方案不完善，规章制度不健全等，极易导致护理不良事件的发生，不利于整体护理质量的提高[11]。因此，护理管理工作中，需加强对护理各个关键环节的护理管理，包括转诊环节、排班制度、患者管理、操作流程等，定期组织科室内的护理人员培训，使其掌握科室内常见疾病的护理操作流程，并了解危重病患者的应急护理流程，加强对护理隐患的排查及上报力度[12]。提高护理人员风险及责任意识。严格核对后再执行医嘱，通过护理工作关键环节的强化，最终实现儿科护理工作规范有序运行的目的。本次研究中，采用强化关键环节管理后，试验组护理质量评分明显高于对照组，试验组患者对护理工作总满意率为94.64%，明显高于对照组的73.21%，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组护理不良事件发生率(3.57%)明显低于对照组(14.29%)，差异有统计学意义(P<0.05)。说明了强化关键环节管理后，护理质量及护理满意度明显提高，护理不良事件发生率明显降低[13-15]。综上所述，儿科护理管理中，强化关键环节管理，明显减少了护理风险及护理不规范事件的发生，提高了护理满意度，对于提高医院整体护理质量具有积极作用，值得临床推广。
参考文献
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[3]彭萍.护理风险管理在急诊患者安全管理的实施效果分析[J].医学信息，2016，29(36)：190.
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[14]王霞.加强儿科关键环节的护理管理防范差错及隐患的发生[J].内蒙古中医药，2013，32(30)：162-163.
儿科护理笔记总结范文第4篇
【关键词】 新生儿科； 不良事件； 原因； 防范策略
中图分类号 R473.72 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）29-0086-02
Cause Analysis and Prevention Strategies on 30 Cases of Neonatal Care Incidents/ZHOU Yan，LIU Jing-fang.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（29）：86-87
【Abstract】 Objective： To analyze the causes of 30 neonatal care 30 cases at our hospital and summarize the relevant preventive strategies.Method： Time of occurrence， the specific classification， nurse working time， bed utilization ratio and the causes were retrospectively analyzed and summarized adverse events preventive strategies based on the 30 cases of adverse events at our hospital.Result： 63.33 % of neonatal adverse events occurred at 10∶00-16∶00， significantly higher than any other time periods（P
【Key words】 Neonatology； Adverse event； Reasons； Prevention strategies
First-author’s address： The People’s Hospital of the Xinjiang Uyghur Autonomous Region，Urumqi 830001，China
护理中突然出现的所有计划之外、未曾预计到、不为人所希望的事件，均被称作护理不良事件，此类事件的出现既会加剧患者的痛苦，造成组织气管功能障碍，还会使护患关系受到损害[1]。在医院的新生儿科中，由于作为护理对象的患儿语言表达与沟通能力较弱，且其各组织气管相对较为脆弱，护理中尤其容易出现不良事件[2]。因此，医院护理人员做好对于不良事件发生诱因的调查，掌握不良事件发生的特征，采取有效防范策略，对新生儿科中的护理工作加以完善，以提高临床护理的安全性，极为必要。笔者所在医院以新生儿科中发生的30例护理不良事件作为对象，回顾分析各项临床资料，总结了不良事件出现的原因及此类事件的防范策略，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究所选择的30例护理不良事件，为笔者所在医院新生儿科在2010年7月-2012年7月间统计的事件，其中，早产患儿为23例，足月患儿为7例。此次事件共涉及30名护理人员，主管护师、护师、护士、实习生分别为9名、6名、11名、4名。
1.2 方法
以回顾分析方法对30例不良事件进行调查，将事件进行详细的归类，统计每一例不良事件的发生时间、发生原因、负责护士的工作年限以及患儿床位使用率等资料。归纳各类所得数据，对各项数据实施统计学比较，掌握与护理不良事件具有明显相关性的关键因素。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 发生时间
30例事件中19例（63.33%）发生于10∶00～16∶00，7例（23.33%）发生于16∶00～24∶00，4例（13.33%）发生于24∶00～第2天10∶00。10∶00～16∶00间发生率明显高于其他两个时间段的发生率，比较差异均有统计学意义（P
2.2 具体分类
30例不良事件经分类统计，皮肤损伤占30.00%，PICC管堵塞和意外拔管均占13.33%，信息记录失误占6.67%，输液外渗占16.67%，设备故障占3.33%，核心制度未落实占16.67%。其中，皮肤损伤事件的发生率（30.00%）显著高于其他各类事件的发生率，比较差异均有统计学意义（P
2.3 护士工作年限
30例事件中，18例（60.00%）事件发生于工作年限10年的护士。工作年限
2.4 床位使用率
30例事件中4例（13.33%）床位使用率为82.00%～95.00%，7例（23.33%）为95.00%～100%，19例（63.33%）为100%。床位使用率为100%的患者不良事件发生率明显高于其他患者，差异均有统计学意义（P
2.5 发生原因
30例不良事件的具体发生原因，查对工作落实不足的百分比为43.33%，责任心缺乏的百分比为13.33%，专业能力不足为6.67%，评估缺失占23.33%，违反操作规章占10.00%，其中查对工作落实不足与其他原因比较明显较高，差异均有统计学意义（P
3 讨论
当今时代，随着以患者为本的理念在医院护理工作中的落实深度不断增加，社会各界人士对于新生儿科优质护理的要求及期望值日益提升，护理人员全方位着力，以提高护理工作的优化程度，成为新时期护理工作的重要内容[3]。而安全问题作为我国医疗卫生系统关注的重点问题，尤为受到医院中管理人员的重视，因此，护理人员了解不良事件发生的相关原因与特点，努力做好对于护理中不良事件的防范，做好对新生儿科患儿的安全护理极其必要[4]。
笔者所在医院此次选择新生儿科中发生的30例护理不良事件进行回顾分析，在发生原因方面得出了如下结论：（1）不良事件多出现于10∶00～16∶00，总发生率达63.33%，明显高于其他时段。这是由于这一时段各项治疗、护理工作的操作活动相对较多，且比较集中而造成。此外，16∶00～24∶00、24∶00～第2天10∶00也可能出现不良事件，应加强夜间巡护。（2）在各类不良事件中，皮肤损伤类事件的发生率（30.33%）最高，与其他各类事件的发生率存在显著差异。这与新生儿的皮肤嫩、屏障功能弱，治疗时常需要身体某部分，具有一定关系[5]。PICC管堵塞、意外拔管、信息记录失误、输液外渗、设备故障、核心制度未落实等也事件也可能发生。（3）工作年限
此次研究中关于新生儿护理中不良事件的五项结论的报道大致与其他相关报道相同，证明不良事件在发生时间、护士工作年限、发生原因、床位使用率等方面具有一定的显著性特征，应当得到重视，此外，其他时间、其他类型、其他原因所致的不良事件也应当得到足够关注[7]。针对此次得到的五项结论，笔者所在医院护理人员为新生儿科护理工作不良事件总结了几点方法策略，具体如下：（1）加强护理培训。医院以新生儿科护理专业特点为依据，对不同年限、性质的护理人员制定个性化、层次化的培训计划，采用场景模拟、查房演示、理论教育等方式开展培训工作，并定期进行考核，以提高护理人员的专业知识储备量、安全意识、法制观念、风险防范意识以及不良事件应对能力[8]。（2）合理调配资源。医院中护理人员、医疗设备等均有一定的数量，为了降低新生儿护理不良事件的出现频率，医院还对这些资源进行了优化调配。针对由设备损坏造成的不良事件，定期安排专业人员进行清点、检查、维护，以确保仪器安全、正常运转[9]。针对护理人员工作繁重、琐碎的问题，以及不良事件发生的时间性特征，合理进行排班，确保晨间护理、高峰时段护理的人员足够，专业素质足够。（3）信息收集反馈。定期对新生儿科中护理不良事件进行统计，及时掌握不良事件发生情况，针对出现的新型原因、新型损伤等对护理防范策略进行调整，并及时地对相关负责人员进行教育、培训与鼓励，以免再次发生相关事件。（4）督促规章落实。医院护理工作规章制度是减少不良事件发生率的主要保证。为降低由于违反规章制度、核心规章落实不当等问题所造成的不良事件，医院管理者制定了新生儿科中护理人员之间相互监督的管理方案，并定期开展与护理规章制度有关的文化宣传活动，致力于营造良好的氛围。
综上所述，新生儿科中护理不良事件在发生时间、发生原因、类型、护士工作年限、床位使用率以及其他原因等方面具有一定的特点，医院管理者应当切实依照这些资料，对护理工作进行优化完善。
参考文献
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儿科护理笔记总结范文第5篇
【关键词】 护理记录; 感染; 临床护理研究; 儿童
护理记录是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分[1]。为了使护理记录达到客观、真实、准确、及时、完整的目标，并且具有法律意义，根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，本院护理部针对小儿感染科护理记录存在问题进行原因分析并提出对策，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 随机抽取本院200801～12小儿感染科归档护理病历1 880份，检评内容包括体温单记录、长期医嘱执行记录、临时医嘱执行记录、危重护理记录、一般护理记录等进行质量评价。
1.2 方法 护理部组成护理记录质控小组，按照20020816起实施的《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》的规定，逐一进行检查。
2 结果
1 880份护理病历中发现118份(6.20%)存在问题，其中护理记录与医疗记录不符的10份(8.40%);护理记录不及时、缺乏连贯性的17份(14.40%);描述不准确、主观描述现象的61份(51.60%);错字、字迹潦草、简化药名10份(8.40%)。体温单填写项目不全、温脉笔更换不及时20份(16.90%)。
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 护士的基础知识不扎实 由于本院小儿感染科年轻护士多，入医院工作不久，在学校学习时掌握的知识不够牢固，运用不够灵活，在临床实践中对疾病的观察与护理重点不清楚，书写的护理记录重点不突出，内容不准确。护理记录的完整性欠缺，有的患儿护理记录中出现有病情记录却无处理措施，或有病情记录及处理措施记录但无效果观察记录等。
3.1.2 护士的责任心不强 由于小儿感染科收治病种季节性强，病种流行期间患者多，忙于处置，对患者观察不认真，不够全面，导致护理记录与医疗记录不符，例如：患者主诉与医生描述不符，只记录生命体征，缺乏对病情的观察记录等情况。
3.1.3 语言表达能力较差 有的护士不善于将所掌握的患儿信息进行语言总结与梳理，临床经验及专业知识有限，对患儿的观察较为主观，不够全面，护理记录描述不确切，层次混乱，文字使用不严谨，医学术语使用不恰当。
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3.1.4 传统的护理习惯致护士证据意识缺乏 长期以来的护理传统，护士习惯处于医疗服务的主导地位。因此在实践中，护士则更多的考虑如何尽快地去解决影响患儿健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足[2]。
3.2 对策
3.2.1 加强业务知识的学习 护理记录需要有丰富的业务理论知识指导。护士不仅要有医学方面的知识，而且还要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识，做到准确描述，提高专业理论水平和病情观察能力。科室每星期组织学习相关疾病的理论知识，掌握疾病的临床观察要点、观察方法及观察途径，提高护士的观察能力。鼓励护士参加高等护理教育以及继续教育，选派护士到上级医院进修学习，邀请有关专家来院进行辅导等，不断提高自身素质和业务水平，从根本上增强护理记录的书写能力。
3.2.2 加强责任心 树立科学严谨的工作作风，工作时注意力集中，勤动手，勤动腿，按要求记录，认真观察患儿的生命体征、病情变化等并及时、准确记录。对危重儿的抢救过程记录要与医生的记录相一致，抢救时间具体到分钟。
3.2.3 加强语言基本功训练 组织护理人员学习护理文书书写规范，并要求其严格执行;定期不定期召开病历书写讨论会，相互交流，取长补短，共同提高;对常见的错误进行原因分析，强化正确的书写内容和格式，对所掌握的患儿病情资料进行综合分析并注意语言的梳理，不断提高文字书写水平。
3.2.4 加强护理记录质量的监控 护理部定期检查护理记录，检查结果与护士和护士长绩效考核挂钩。对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查、批阅，分析书写中存在的问题并制定对策、及时讲评，使之不断改进与完善。每季度组织护理人员进行护理文书书写比赛，并给予奖励。提高其工作积极性，促进护理记录书写质量的提高。
3.2.5 强化法律意识及自我保护意识 每一次护理行为都可能成为有利或不利的证据。而护理记录则为其每一次操作留下证据，所以应懂得如何运用法律条款进行自我保护[3]。对特殊操作护理部收集了相关规定及资料，制定了规范护理记录书写样例和患者知情同意书并;组织护理人员反复学习《医疗纠纷与防范》，牢固树立医疗纠纷重在防范的观念，严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范，提高护理人员对护理记录的重视程度，使护理人员意识到不认真记录或漏记均可引起医疗纠纷。通过学习，使护士真正认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写，从而保证护理记录的质量。
【参考文献】
[1] 李小寒，尚少梅.护理学基础[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006：351.
[2] 张优琴.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志，2004，39(3)：201203.
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